2026年4月，湖南、河南多地連鎖藥店被曝可刷醫(yī)保卡購買化妝品、保健品乃至米面糧油。總臺央視記者暗訪發(fā)現，違規(guī)手法已升級為利用“自費藥品追溯碼”體外循環(huán)的隱蔽套利。央視播出當晚，涉事藥店連夜轉移物資、刪除證據。國家醫(yī)保局次日即派出檢查組進駐兩省。一場守護3億職工“救命錢”的監(jiān)管攻防戰(zhàn)，由此拉開。

　　一張醫(yī)保卡，兩套結算單

　　在湖南省懷化市一家老百姓大藥房門店，顧客刷完醫(yī)?？?，帶走的不是藥品，而是一套護膚品。店員熟練地將結算系統(tǒng)中的商品名稱改為“阿膠黃芪口服液”，并在醫(yī)保系統(tǒng)后臺留下了一條看似合規(guī)的追溯碼記錄。

　　但這條追溯碼的真實主人，是另一盒幾小時前被現金買走、從未被掃碼上傳至醫(yī)保系統(tǒng)的藥品。

　　“這是典型的‘兩本賬’手法?！眹裔t(yī)保局基金監(jiān)管司一位負責人向總臺央視記者表示。2026年4月，央視記者歷時多日暗訪，在湖南、河南兩省10余家連鎖藥店揭開了這條隱形的套利鏈條。報道播出后，國家醫(yī)保局迅即派出檢查組進駐涉事省份，湖南、河南兩地啟動專項治理。

　　這并非醫(yī)?；鹗状卧庥觥按畵Q”戲法。但此次暴露出的技術化、鏈條化違規(guī)手法，以及“自費藥品追溯碼”被異化為套利工具的新現象，讓監(jiān)管層意識到：個人賬戶的監(jiān)管盲區(qū)，正在成為新的風險敞口。

　　暗訪直擊：藥店里的“隱形超市”

　　1.從“明目張膽”到“醫(yī)用偽裝”。

　　早在2026年初，多省醫(yī)保局已發(fā)出預警，嚴禁醫(yī)保個人賬戶用于購買非醫(yī)療物品。然而，央視記者走訪發(fā)現，違規(guī)行為并未消失，反而穿上了更隱蔽的“醫(yī)用偽裝”。

　　在河南鄭州某益民大藥房，記者提出用醫(yī)?？ㄙ徺I護手霜。店員壓低聲音說：“可以，但要走藥品的碼?！彪S后，店員拿出一盒真實在售的“氣血康口服液”，在醫(yī)保結算終端掃描后，交給記者的卻是護手霜。整個過程不到兩分鐘，小票上打印的品名、編碼、價格全部顯示為藥品。

　　在湖南株洲一家養(yǎng)天和大藥房，店員甚至向記者展示了一本“商品對照手冊”：每一款洗面奶、防曬霜、洗衣液都對應一個虛擬的藥品編碼和價格。店員解釋：“只要總價對得上，系統(tǒng)就認為是藥品?！?/p>

　　2.暗訪觸發(fā)的夜間行動。

　　報道播出當晚，涉事藥店便展開了緊急“善后”。懷化市老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店的監(jiān)控畫面顯示：多名工作人員連夜將店內大米、食用油等非藥品裝車運走，并要求店員刪除手機內保存的“藥品追溯碼照片”。次日，國家醫(yī)保局檢查組抵達時，部分門店的電腦記錄和紙質臺賬已出現殘缺。

　　“兩本賬”手法全解密：自費藥品追溯碼如何成為套利“道具”

　　此次調查中最令監(jiān)管者警惕的，是一種被稱為 “拆單掃碼、售賣分離” 的新型套利模式。國家醫(yī)保局檢查組成員、基金監(jiān)管司二處副處長寇玲向央視記者完整拆解了這一手法：

　　每一盒藥品外包裝上都有一個獨一無二的藥品追溯碼。正常情況下，藥品銷售需同時完成兩個動作——掃碼(記錄追溯碼并上傳醫(yī)保系統(tǒng))和售藥(實物交給患者)。但在違規(guī)藥店的操作中，這兩個動作被拆分到兩筆不同的交易中：

　　第一步：“借碼”。當顧客用現金或線上支付購買某盒藥品時，店員“只售藥，不掃碼”——這盒藥的追溯碼從未進入醫(yī)保系統(tǒng)，而是被店員拍照留存。

　　第二步：“套碼”。當顧客用醫(yī)?？ㄙ徺I一盒面膜時，店員“不售藥，只掃碼”——將手機里保存的那張自費藥品追溯碼掃碼上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。于是，醫(yī)?；鹬Ц读艘缓刑摂M的藥品，而顧客帶走了一盒真實的面膜。

　　為什么大數據很難發(fā)現？

　　寇玲解釋：醫(yī)保系統(tǒng)的邏輯是，每一條追溯碼在系統(tǒng)中只能出現一次。如果同一追溯碼被反復結算，系統(tǒng)會自動報警。但在上述手法中，自費購買的藥品從未進入醫(yī)保系統(tǒng)，其追溯碼是“干凈”的；套用時僅使用一次，所以在醫(yī)保系統(tǒng)里留下的是一條看似完全合規(guī)的藥品銷售記錄。這相當于在醫(yī)保系統(tǒng)之外，建立了一條“體外循壞”——傳統(tǒng)的大數據模型幾乎無法捕捉。

　　檢查組在湖南懷化還發(fā)現了一種門診部與藥房“聯合串換” 的新變種：鶴城區(qū)某門診部與隔壁藥房僅一墻之隔，共用一張結算柜臺。門診部開具注射治療等項目，藥房則將保健品通過結算柜臺“串換”成對應金額的診療項目，兩邊的消費金額通過人工配平，實現“賬實兩清”。

　　國家醫(yī)保局連夜行動：從央視曝光到專項飛行檢查

　　4月22日，即央視報道播出次日，國家醫(yī)保局即派出檢查組，前往湖南、河南兩省進行調查核實。檢查組陸續(xù)進駐湖南省懷化市、衡陽市、株洲市、邵陽市所有涉事機構及河南省鄭州市相關藥店。

　　1.湖南?。壕o急約談+飛行檢查。

　　在央視報道播出前，因中國新聞網等媒體已于4月21日先行曝光，湖南省醫(yī)保局當晚便緊急約談了老百姓大藥房、老百姓健康藥房、益豐大藥房、養(yǎng)天和等4家涉事連鎖藥店總部主要負責人。涉事4個市州完成對具體門店的約談與警示教育。

　　根據初步調查，涉事10家藥店查實的串換、代刷卡等問題，涉及職工醫(yī)保個人賬戶資金3267.14元(暫未發(fā)現統(tǒng)籌基金被違規(guī)使用)。

　　湖南省醫(yī)保局同步啟動全省藥店專項治理“突擊戰(zhàn)”：

　　組織4支飛行檢查隊伍進駐涉事市州；

　　一周內實現涉事連鎖藥店全門店督導、重點風險門店現場檢查“全覆蓋”；

　　2026年將加快推進基于藥品追溯碼的智能監(jiān)管模型建設。

　　2.河南省：發(fā)布專項公告，細化紅線。

　　4月27日，鄭州市高新區(qū)醫(yī)保中心發(fā)布公告，明確禁止以下行為：

　　串換藥品，將生活用品、保健品等非醫(yī)保商品納入醫(yī)保支付；

　　內外勾結盜刷、冒名使用參保人醫(yī)保憑證；

　　無處方、超量、違規(guī)開具處方售藥；

　　為參保人轉賣藥品、接受返還現金實物等提供便利。

　　公告同時明確：情節(jié)嚴重者，中止或解除醫(yī)保服務協議，并依法處以罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任；違規(guī)情況將納入醫(yī)保支付資格管理信用評價體系。

　　監(jiān)管升級：新規(guī)落地，追溯碼將“四碼合一”

　　此次事件發(fā)生的時間點，恰好處于新版《實施細則》施行當月。該細則于2026年4月1日正式生效，共5章46條，在2021年《條例》基礎上細化了多項實操規(guī)定：

　　首次明確“車接車送、給好處費、贈送米面油”等行為可認定為欺詐騙保；

　　首次明確“組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品后非法收購、銷售”屬于欺詐騙保，為打擊“回流藥”提供法律依據；

　　首次在法規(guī)層面對藥品追溯碼監(jiān)管作出規(guī)定，明確利用追溯碼進行串換、虛假結算等行為的法律責任；

　　加重個人違規(guī)處罰：借出醫(yī)?？ɑ颉敖杩ㄋⅰ睂⒚媾R暫停聯網結算3至12個月，騙取醫(yī)?；鹈媾R2至5倍罰款乃至刑事責任。

　　國家醫(yī)保局披露，《條例》實施近五年來，全國累計追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回損失95億元，歸集藥品追溯碼超1000億條。2026年一季度，全國查處定點藥店違規(guī)超過1.2萬家，追回基金8.7億元。

　　此次事件暴露出的最大漏洞，是“自費藥品追溯碼”游離于醫(yī)保系統(tǒng)之外。國家醫(yī)保局表示，2026年將加快推進基于藥品追溯碼的全鏈條監(jiān)管模型。未來，每一盒藥品從出廠、流通到最終銷售，其追溯碼將在生產、批發(fā)、零售、醫(yī)保結算四個環(huán)節(jié)實現 “四碼合一” 。任何一環(huán)的缺失或錯配，都將被系統(tǒng)自動識別并觸發(fā)預警。

　　治本之策：疏堵結合，讓個人賬戶回歸“健康金”

　　1.短期：嚴查與信用懲戒。

　　湖南省醫(yī)保局表示，除對涉事門店依法依規(guī)處罰外，還將擴大飛行檢查范圍，并計劃于2026年底前完成全省所有定點藥店智能監(jiān)管終端全覆蓋安裝。同時，建立“藥店信用分級”制度，對串換行為實行“一票否決”，直接取消醫(yī)保定點資格。

　　2.中長期：賬戶共濟，降低套現沖動。

　　2026年初，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《關于做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟工作的通知》，將職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍從省內拓展至全國，適用對象擴至配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬。共濟資金可用于就醫(yī)購藥及參保繳費。

　　這一政策被業(yè)內解讀為“疏堵結合”的關鍵一步：通過允許個人賬戶資金在家庭成員間流動、用于合規(guī)的預防保健和參保繳費，降低賬戶“無效沉淀”帶來的套現沖動。當個人賬戶真正成為家庭健康保障的“活錢”，違規(guī)套取購買日用品的動力自然會減弱。

　　每一筆被套取的醫(yī)保資金，終將轉嫁到全體參保人身上

　　湖南一名涉事藥店負責人事后向檢查組坦白：“我們其實知道這是違規(guī)的，但周圍藥店都在做，不做顧客就跑了?！边@種“法不責眾”的僥幸心理，折射出部分醫(yī)藥機構對醫(yī)?；鸸矊傩缘哪?。

　　醫(yī)保個人賬戶資金雖歸個人所有，但其本質是社會醫(yī)療保險制度的一部分，使用范圍受到法律嚴格限定。當一張醫(yī)保卡可以隨意購買一袋大米或一瓶洗發(fā)水時，制度設計的嚴肅性便被瓦解。而每一筆被套取的個人賬戶資金，最終都會通過提高保費、縮減報銷范圍等方式，轉嫁到全體參保人身上。

　　此次事件中，央視記者的暗訪、國家醫(yī)保局的快速反應、地方醫(yī)保部門的雷霆整治，以及新規(guī)的及時落地，構成了一場高效的監(jiān)管閉環(huán)。但要徹底鏟除“醫(yī)?？ㄗ冑徫锟ā钡幕疑寥?，仍需制度、技術、意識三管齊下：讓追溯碼真正成為藥品的“身份證”，讓大數據成為監(jiān)管的“千里眼”，更要讓每一位參保人明白——醫(yī)?？ú皇琴徫锟ǎ悄阄磥砩r的底氣。